Калининградцам рекомендуют обращаться в свою страховую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ДМС — преодоления сроков ожидания услуг, снижения качества лечения или снижения качества лечения. Все мы знаем одно из основных положений Конституции. «Каждый имеет право на медицинскую помощь и медицинское обслуживание». Сегодня застрахованные медицинские учреждения играют все более важную роль в реализации этого права. О том, как действуют принципы Основного закона РФ, рассказывает директор Калининградского филиала страховой компании Дивакова Лариса Владимировна.
— Лариса Владимировна, кто поможет защитить права застрахованных?
— Не секрет, что далеко не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее получения. Гражданам не всегда легко разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощник — застрахованный медицинский работник. Они не только выдают договоры ДМС, но и защищают право пациента на качественное медицинское обслуживание в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача не должен превышать 24 часов с момента обращения — 14 календарных дней. Лабораторные и большинство анализов должны быть сделаны в течение двух недель. Для сложных диагностических процедур, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.
— Часто ли у пациентов возникают проблемы, которые они не могут решить самостоятельно? Можете ли вы привести примеры таких случаев?
— Мы ежедневно сталкиваемся с большим количеством обращений. Недавно наш застрахованный проходил лечение в медицинском учреждении по поводу острой боли в поясничном отделе позвоночника. Врач рекомендовал операцию по установке металлической конструкции. Эту конструкцию застрахованная приобрела за свой счет. Женщина знала о том, что металлическая конструкция может быть предоставлена бесплатно в результате экспертного обследования, проведенного ее страховым агентом. Наши эксперты оказали необходимую помощь для защиты прав страхователя в суде. В результате были взысканы денежные средства за приобретение металлоконструкции в размере 270 000 рублей и обязательная оплата медицинских услуг — 280 000 рублей, за которые страхователь получил компенсацию в размере 300 000 рублей.
— Расскажите подробнее о страховых агентах. Чем они могут помочь?
— В 2016 году в рамках Национальной программы началось формирование института страховых представителей в системе ДМС Российской Федерации. Летом 2016 года к работе приступили страховые агенты первого уровня. Это специалисты страховых медицинских организаций, предоставляющие гражданам информацию по формальным вопросам. В январе 2017 года приступили к работе страховые представители второго уровня — специалисты страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и поддержки застрахованных при оказании медицинской помощи. С 1 января 2018 года начали работу страховые представители третьего уровня.
— Уровень 3 В чем отличие деятельности уровня 3 от уровней 1 и 2?
— Работа страховых представителей 3-го уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1-го и 2-го уровней. Они участвуют в немедленном разрешении спорных ситуаций, возникающих сразу же после оказания медицинской помощи застрахованному лицу. При необходимости страховые представители 3-го уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента. Несомненно, они играют решающую роль в процессе защиты прав застрахованных.
— Что входит в обязанности страхового представителя 3-го уровня?
— В обязанности страхового представителя 3-го уровня входит. обработка письменных обращений страхователя; — анализ раннего мониторинга клиник, плановых приемов и других рекомендаций по результатам обследований — происходящих во время госпитализации; — предоставление гражданам индивидуальной информации для предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования адаптаций в лечении.
Уровень 3 Основной целью деятельности страхового представителя является помощь и консультирование застрахованного лица в наиболее сложные периоды, требующие профессионального вмешательства и постоянной поддержки. Такой подход является основой для применения в работе подхода, ориентированного на пациента.
-Лариса Владимировна, страховой представитель Можете ли вы представить первые результаты вашей работы 3?
— Хотя пока рано давать оценку, стоит отметить, что «общее количество страховых дилеров 3-го уровня на начало февраля 2018 года уже превысило 300. Кроме того, количество обращений в январе 2018 года составило более 1,8 000. Мы отслеживали динамику обращений и сегодня обнаружили, что их количество растет».
— Могут ли страховые агенты влиять на пациентов?
— К сожалению, некоторые пациенты сталкиваются с официальным отношением того или иного врача. Одна из обязанностей страхового представителя 3-го уровня — сформировать положительный опыт и дополнительно мотивировать граждан на лечение. Поэтому страховые представители играют скорее вспомогательную роль в процессе лечения.
— Как я могу узнать о том, что права моего пациента нарушены? Когда следует обратиться к страховому агенту?
— Права застрахованного лица нарушаются следующим образом Пациента просят оплатить медицинскую помощь по программе ДМС — пациенту предоставляются средства на приобретение назначенных лекарств во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном медицинском стационаре. Период ожидания плановой медицинской помощи — пациенту отказывают в медицинской помощи по программе ДМС.
Важно помнить. Если у вас есть страховка, «если у вас есть вопросы о качестве медицинского обслуживания, вы можете обратиться по круглосуточному телефону (звонки по России бесплатны). Вы также можете посетить сайт www. ru за консультацией или посетить один из офисов компании.
Страховая компания работает с 1998 года. Количество застрахованных лиц превышает 19 миллионов. Региональная сеть — более 660 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. ‘Страховая компания осуществляет деятельность по ДМС: управление качеством застрахованных лиц при получении ими медицинской помощи в системе ДМС, обеспечение защиты прав застрахованных граждан, восстановление прав нарушенных граждан в предварительных решениях и судебных разбирательствах’. В 2018 году рейтинговый орган «Эксперт РА» подтвердил рейтинг надежности и качества страховщика на уровне А++ (наивысший уровень надежности и качества обслуживания по программе ДМС по действующей шкале). Такой высокий уровень рейтинга уже на протяжении нескольких лет объясняется.
«СОГАЗ-Мед»: куда пожаловаться на некачественное медобслуживание в медицинских учреждениях
Известно, что, обращаясь в медицинское учреждение, мы ожидаем не только эффективного лечения, но и уважения, соблюдения закона и своевременного обслуживания. Однако эти права часто нарушаются. Дмитрий Сергеевич, можете ли вы сообщить о непередаваемых правах застрахованных?
— Конечно, пациенты медицинских учреждений, обслуживающихся по программе ДМС, наделены многими правами. Например, право на врача и медицинские учреждения, на обезболивание доступными методами и препаратами, на медицинскую информацию. Однако есть и менее очевидные права, такие как право на питание в больнице, защита врачебной тайны и даже введение священнослужителей в больничные палаты.Напомним, что жители Подмосковья, застрахованные в «Москва и Саугаз Мед», всегда могут обратиться за помощью к страховому агенту в офисе или позвонить по круглосуточному бесплатному номеру 8-800-100-07-02. .
Могут ли пациенты в случае нарушения их прав рассчитывать непосредственно на руководство своей медицинской организации?
— Да, можно решить вопрос на месте. Оплатите, если был нарушен срок ожидания медицинской помощи, если вам отказали в медицинской помощи, поставили неверный диагноз, назначили неправильное лечение или отнеслись неуважительно. Заведующий отделением или главный врач может принять вашу жалобу как в устной форме, так и по специальной обратной связи или электронной почте — контактные данные можно найти на сайте медицинского центра.
Что делать, если я не могу решить проблему на месте? Следует ли мне обратиться в вышестоящую инстанцию?
— Застрахованное лицо может направить жалобу на официальный сайт субъекта исполнительной власти в сфере охраны здоровья (Министерство здравоохранения или региональное Министерство здравоохранения), а также направить обращение руководству своей страховой компании. Однако граждане застрахованы в рамках ДМС. Для удобства на сайтах соответствующих страховых компаний предусмотрена возможность отправки обращений в электронном виде. Кроме того, обращение можно отправить простым письмом. Согласно федеральному закону, ответ должен быть дан в течение 30 дней с момента регистрации обращения.
Возможно, существует более простой способ общения с органами исполнительной власти?
— Например, в случае с жителями Московской области «Добродел» предлагает такую возможность — поиск услуг и необходимых принципов, которые могут решить конкретные проблемы без заполнения бумажных документов. В частности, недовольный пациент может создать жалобу в «Ворота» — сообщив о цели обращения, представив текст сообщения и указав направление медицинского центра. Сообщение обрабатывается — обычно это длится несколько дней. Вам будет названо точное время, в течение которого вопрос будет решен. Если вас это не устраивает, вы имеете право обжаловать решение.
Что делать, если я не хочу ждать официального отзыва?
— В таких случаях пациенты могут принести устное обращение — позвонить в страховую компанию или на телефонную линию здравоохранения субъекта федерации. При устном обращении гражданин сразу получает информацию о том, были ли нарушены его права, обращение регистрируется и поддерживается. Однако при возникновении сложной ситуации, требующей детального анализа, страховщики все же советуют обратиться в письменном виде, поскольку для профессионального ответа может потребоваться помощь специалиста.
Следует ли мне обращаться в полицию?
— Если речь идет о серьезном нарушении закона или уголовном преступлении, имеет смысл защищать свои права в полиции, прокуратуре или в суде. Например, возможно, вашему здоровью был нанесен умышленный вред или о вас забыли по неосторожности. Также в правоохранительные органы стоит обращаться в случаях запугивания, угроз и позора достоинства.
Вы ДОЛЖНЫ это прочитать!
Материалы на сайте размещены в соответствии с условиями, изложенными на странице «Условия использования».
Публикации, опубликованные на этой странице, являются исключительно выражением личного мнения автора! Автор указан рядом с названием публикации.
Данный материал никогда не был связан с сайтом или сотрудниками его владельца и не обсуждался с ними до публикации!
Если эта публикация нарушает ваши права, пожалуйста, посетите страницу «Связаться с нами» и следуйте инструкциям, указанным там.
СОГАЗ-Мед о том, как отстоять своё право на бесплатную медицинскую помощь
Если вы застрахованы в компании «Согаз-Мед», вы можете в любое время обратиться в офис компании или позвонить по телефону 8-800-100-07-02.
Причиной многих проблем, возникающих между пациентами при обращении за медицинской помощью, зачастую является информирование граждан об особенностях системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС).
Директор филиала АО «Страховая компания „Согаз-Ме“ Елена Дьячкова постаралась ответить на самые частые вопросы об обязательном медицинском страховании, чтобы чувствовать себя уверенно при обращении за медицинской помощью.
Что делать, если мне предлагают оплатить медицинские услуги в связи с тем, что используемое оборудование было приобретено не по бюджетной стоимости?
Деятельность медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и, соответственно, все оборудование, установленное на них, независимо от источника финансирования, из которого финансируется рынок, подчинены основной цели, поставленной законом, — оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам.
Платные медицинские услуги могут предоставляться медицинскими учреждениями по желанию граждан. Это происходит, например, если гражданин самостоятельно отказывается от получения медицинских услуг, оплаченных за счет средств ДМС, или если оказание данной услуги невозможно по полису, по объективным причинам эта услуга не включена в «Мою территориальную программу».
В этом случае необходимо попросить врача объяснить, входит ли данная услуга в программу ДМС и почему средства ДМС не могут ее оплатить. Попросите врача записать ответы на эти вопросы в вашу медицинскую папку и попросите обосновать назначение платной медицинской помощи. Вы всегда можете позвонить в свою страховую компанию (номера телефонов указаны в полисе) и уточнить, действительно ли вам не могут оказать услуги по программе MHI.
Если вы уже оплатили медицинские услуги, которые, по вашему мнению, могут быть оказаны в рамках договора MHI, советуем вам сохранить наличные деньги и продать квитанции (или другие документы, подтверждающие оплату). Подайте апелляцию в страховую компанию, чтобы защитить свое имущество. Обращение должно быть письменным, содержать изложение фактов и сопровождаться копиями всех документов, подтверждающих оплату. В этом случае страховая компания анализирует сложившуюся ситуацию на предмет соответствия действующему законодательству РФ в системе ДМС. Обращение направляется в данную медицинскую организацию в виде соответствующего письменного заявления. При отсутствии оснований для такого обращения гражданин будет письменно проинформирован страховой медицинской организацией о перечне аргументов.
Следует иметь в виду, что добиться от медицинских организаций возмещения расходов граждан на медицинскую помощь на досудебном уровне не всегда просто. Поэтому, если заключен договор на оказание платных медицинских услуг, внимательно прочитайте его. Если в договоре есть пункт о том, что данная услуга входит в программу ДМС и вы хотите получать ее бесплатно, то предлагаемая дата и условия предоставления бесплатной льготы в договоре должны быть указаны Если по каким-либо причинам вы хотите получать ее вахтовым методом или на других условиях, то на предложенных условиях бесплатной услуги оплата медицинской услуги является обоснованной.
Что делать, если у меня большой хвост на прием к специалисту?
Такая ситуация противоречит законодательству. Практикующие врачи могут оказывать платные медицинские услуги в свободное от работы время. Это не должно влиять на доступность бесплатной медицинской помощи.
Если такой случай выявлен, вы можете обратиться с замечанием к главному врачу медицинской организации и предложить устранить это несоответствие. В случае отказа следует обратиться в свою страховую компанию — Территориальный фонд ОМС.
Что делать, если я не доволен поведением врача?
Если вы считаете поведение врача или другого медицинского персонала неудовлетворительным, вы можете обратиться с устной или письменной жалобой к заведующему отделением или главному врачу. Часто устная жалоба приводит к конструктивному разрешению ситуации в кратчайшие сроки. Если вы решите обратиться с официальной письменной жалобой к главному врачу, медицинская организация обязана написать обновленный ответ в течение 30 дней.
Помимо руководства медицинского учреждения, вы можете подать протест на оказанную медицинскую помощь в свою страховую компанию. Эксперт страховой компании проводит расследование качества профессиональной медицинской помощи и способствует конструктивному разрешению негативного состояния.
Что делать, если на момент обращения в медицинском учреждении нет необходимых специалистов, не работает или не существует оборудование, необходимое для проведения обследования?
Если в медицинской организации на момент обращения пациента нет необходимого оборудования или необходимых специалистов, врач обязан направить вас в другую медицинскую организацию, где вы это сделаете, если есть медицинские показания для проведения конкретного обследования или консультации в рамках полиса MHI, в порядке очередности. Услуги предоставляются бесплатно.
Что делать, если мне предлагают оплатить обследование в рамках программы ДМС?
Если при обращении в медицинскую организацию по полису ДМС вам предлагают оплатить медицинские услуги, прежде чем оплатить их, необходимо связаться со своим страховым агентом и уточнить, законно ли медицинская организация предлагает оплатить медицинские услуги в данном случае или Незаконно. Если выяснится, что предложение об оплате незаконно, необходимо связаться с главным врачом больницы для выяснения причин и принятия соответствующих мер по лечению.
Если оплата производится до консультации со страховой компанией, рекомендуется обратиться к главному врачу больницы с письменным заявлением о возмещении расходов на лечение и обосновать факты и информацию, появившиеся в период консультации, в страховой компании. В случае отказа обратитесь в страховую компанию. Специалист профессионально разберется в этом страховом случае, и если жалоба будет обоснованной, медицинское учреждение обязано вернуть деньги, потраченные на лечение.
Как правильно написать жалобу в СОГАЗ Мед на врача: образец и основные рекомендации
Жалоба на врача в «Согаз-Мед» — важный инструмент защиты ваших прав. Бывают случаи, когда врач не проявляет должного внимания к пациенту, не выполняет профессиональные обязанности или допускает ошибки. В этом случае вам следует обратиться в медицинское учреждение и подать жалобу. В этой статье мы приводим образец жалобы на врача Saugus Med, который поможет вам правильно изложить свои претензии и защитить свои интересы.
Горячая линия по качеству: ваш голос имеет значение
Уважаемый клиент, мы стремимся обеспечить высокое качество наших услуг и постоянно работаем над улучшением сервиса. Если у вас есть вопросы, предложения или жалобы на качество наших услуг, мы готовы выслушать вас и принять меры по устранению выявленных проблем.
Для вашего удобства мы организовали высококачественную телефонную линию, по которой вы можете высказать свое мнение, сообщить о неполадках и поделиться своими идеями. Ваш голос важен и помогает нам становиться лучше!
Как я могу связаться с вами?
Мы ценим вашу обратную связь и обещаем проанализировать все жалобы, предложения и замечания, которые мы получим по вашей телефонной линии. Ваше сообщение будет рассмотрено нашими специалистами, и мы примем все необходимые меры для исправления ситуации или улучшения качества наших услуг.
Быстрое и эффективное решение вашей проблемы.
Жалоба
| Решение | Ожидание приема |
|---|---|
| Принять меры по сокращению времени ожидания, продлить часы работы и нанять дополнительных специалистов | Ненадлежащее обслуживание |
| Проведите дополнительное обучение персонала, введите новые стандарты обслуживания и контролируйте заявки. | Неправильное управление |
| Рассматривайте каждый случай индивидуально, проверяйте квалификацию врача и принимайте дисциплинарные меры в случае нарушений. | Советы к прочтению: помощь при освобождении от службы в армии по состоянию здоровья |
Доверьтесь нам и расскажите о своем опыте — нам важно ваше мнение!
Несмотря на то, что наши службы поддержки обычно работают быстро и эффективно, бывают случаи, когда мы не можем оказать должной помощи. Вот несколько примеров таких ситуаций
В каких случаях поддержка не сможет помочь?
Если вы считаете, что вам поставили неверный диагноз, обратитесь к специалисту для повторного обследования. Поддержка не может изменить медицинское решение или оценку врача.
2. Вы не согласны с рекомендованным лечением
Если врач рекомендует определенное лечение, а вы не согласны с его мнением или предпочитаете другой способ лечения, служба поддержки не может изменить это решение.
3. Вы прекращаете или прерываете лечение
Например, если человек самостоятельно решает прекратить лечение, хотя оно еще не закончено, поддержка не поможет изменить ситуацию. Поддержка также не повлияет на реакцию врача, если вы потеряете с ним контакт после завершения лечения.
4. несоблюдение медицинских рекомендаций
Если вы не следуете медицинским рекомендациям, предписанным врачом, или игнорируете принимаемые вами лекарства, поддержка не поможет вам избежать негативных последствий такого поведения.
Если у вас возникли юридические вопросы относительно медицинских процедур или поведения вашего врача, вам следует обратиться к юристу. Служба поддержки не обладает компетенцией в этой области и поэтому не может оказывать юридическую помощь.
Если у вас возникли финансовые проблемы, связанные с оплатой медицинских расходов, вам следует обратиться в финансовое учреждение или юридическую фирму, специализирующуюся на подобных вопросах. Служба поддержки не занимается финансовыми вопросами.
СОВЕТ: Сходства и различия между налогами и сборами: анализ финансовых категорий
В современном мире существует множество способов общения, помимо традиционного телефона. Различные технологии и приложения помогут вам оставаться на связи с друзьями, семьей и коллегами. В этой статье мы рассмотрим некоторые из них.
Другие способы связи
Электронная почта — один из самых распространенных и удобных способов общения. Этот вид связи позволяет людям отправлять сообщения и документы, обмениваться информацией и обсуждать различные темы с помощью электронной почты. Как правило, электронная почта позволяет отправлять сообщения с любого устройства, имеющего доступ к интернету.
Такие мессенджеры, как WhatsApp, Telegram и Viber, позволяют обмениваться текстовыми сообщениями, изображениями, видео- и голосовыми сообщениями. Этот способ общения особенно популярен среди молодежи и предлагает широкий спектр возможностей для общения.
Социальные сети, такие как Facebook, Instagram и Twitter, позволяют пользователям создавать профили, обмениваться сообщениями, фотографиями и видео, делиться новостями и комментировать посты других пользователей. Этот способ общения позволяет пользователям поддерживать связь с друзьями и знакомыми, а также находить новых интересных людей.
Телекурсы становятся все более популярными как на профессиональном, так и на личном уровне. С помощью таких приложений, как Zoom, Skype и Google Meet, вы можете проводить онлайн-совещания, тонкие брифинги и даже посещать важные мероприятия, не выходя из дома. Использование средств связи позволяет видеть и слышать собеседников, делая общение более непосредственным.
| Преимущества | Недостатки | Электронная почта. |
|---|---|---|
| Удобство, возможность пересылать документы | Могут возникнуть проблемы с доставкой и прочтением сообщений | Мессенджер |
| Быстрая доставка, возможность отправки различных мультимедийных файлов | Требует подключения к Интернету и может быть подвержен пиратству | Социальные сети |
| Широкие функции общения и контактов | Зависимость от платформы, защита конфиденциальности | Общение |
| Общение лицом к лицу, участие в онлайн-мероприятиях | Потенциальные проблемы, связанные с хорошим интернет-соединением, требуемым качеством звука и видео. | Читайте также: Трудовая инспекция в Тихорецке: защита прав работников |
Работа операторов «Согаза» характеризуется высоким уровнем страховки и навыков. Они знакомы с условиями и правилами договоров страхования, а также с процессом оформления и регулирования страховых выплат. Операторы незамедлительно и адекватно реагируют на запросы клиентов, предоставляют информацию об услугах, оказывают помощь в оформлении и внесении изменений в полисы, а также консультируют по различным аспектам страхования.
Компетентность операторов СОГАЗа
Кроме того, операторы СОГАЗа обладают отличными коммуникативными навыками. Они готовы адекватно ответить на вопросы клиентов, проявляют понимание и сочувствие в сложных ситуациях. Операторы СОГАЗа стараются заблаговременно и полно информировать клиентов обо всех страховых услугах и возможных решениях.
Актуальность оператора «Согаза» — залог успешного и беспроблемного взаимодействия с клиентом. Благодаря умению оператора удовлетворить потребности клиента обеспечивается своевременное и качественное решение вопросов, связанных со страховыми услугами.